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学生问曰：前日探讨半夏类方治痰饮，

今见《伤寒论》中活血化瘀类方甚为精妙。

然桃核承气汤、下瘀血汤、桂枝茯苓丸皆治瘀血，其方证层次如何厘清？ 林师答曰：三方虽皆治瘀血，然病势有瘀热初结—干血内着—癥积停聚之异： 桃核承气汤治瘀热互结于下焦，其证如狂、少腹急结，因太阳表邪入里化热，与血相搏，病势较急。

方中桃仁破血润燥，大黄下瘀泻热，桂枝通阳化气，芒硝软坚散结，合为破瘀泻热之剂。

我曾治一外伤后便秘狂躁者，少腹硬满，舌紫暗苔黄，投桃核承气汤原方，一剂便通狂止。

此方贵在瘀热并治，如开闸泄洪。 下瘀血汤治干血着于脐下，其证腹痛拒按、肌肤甲错，因瘀血日久化燥，结成干血。

方中䗪虫破坚逐瘀，大黄推陈致新，桃仁润燥活血，专攻干血如凿冰破冻。 桂枝茯苓丸治癥积停聚，其证妇人宿有癥病、漏下不止，因瘀血成癥，病势缓而深。

方中桂枝通脉，茯苓渗湿，丹皮、桃仁、芍药活血消癥，如缓消渐散。

三方之别，犹如破结、化冻、消癥，虽皆用桃仁，攻邪之势迥异。 学生问曰：若瘀血见少腹满痛，桃核承气汤与温经汤皆治妇人腹痛，妇人鉴别？ 林师答曰：此问涉瘀热与虚寒之辨！

二方虽皆治腹痛，然病性分属瘀热与冲任虚寒： 桃核承气汤治瘀热互结，其腹痛拒按、硬满如板，兼见烦渴、舌紫暗苔黄，因热与血结，病在阳明血分。 温经汤治冲任虚寒，瘀血内阻，其腹痛喜温喜按，兼见暮即发热、唇干口燥，因寒客胞宫，血行不畅。

方中吴茱萸、桂枝温经散寒，阿胶、当归养血活血，病在厥阴血分。

我曾治一更年期漏下者，前医投桃核承气汤反剧，察其脉虚涩、舌淡暗，改温经汤加艾叶，5剂痛止。

此因虚寒瘀血非攻下可解，必温养以通脉。 学生问曰：活血类方中，虫类药如䗪虫、水蛭之用，与草木药有何不同？

《本经》言䗪虫主血积癥瘕，何以能化干血？ 林师答曰：虫类药乃攻瘀之锐器！

其性搜剔通络，草木不及： 䗪虫咸寒，善破久瘀干血，如蛀木穿洞，专攻凝结之血； 水蛭咸苦，善逐新鲜瘀血，如吸管抽浊，专通水道之瘀。

《神农本草经》谓䗪虫主血积癥瘕，破坚下血闭，其功在松动干血，合大黄则推陈出新。

草木药如桃仁、红花，长于活血通经；

虫类药则深入络脉，破癥消积。

我曾治一肝硬化腹水者，胁下癥块如石，投下瘀血汤加鳖甲，䗪虫用至10克，月余癥软。

此即虫蚁搜剔之力，非草木可代。 学生问曰：从圆运动视角，活血类方如何调节气血周流与升降复位？ 林师答曰：圆运动是瘀血证治之枢机！

瘀血本质是血行滞涩，升降失常，活血类方皆在复此周流： 桃核承气汤以大黄降阳明瘀热，桂枝升太阳气化，桃仁旋转血结，如车轮去垢； 桂枝茯苓丸以桂枝升肝气，茯苓降湿浊，丹皮桃芍调营血，如轴转轮行； 血府逐瘀汤以柴胡桔梗升清，枳壳牛膝降浊，桃红四物调血，如复轮平衡。

我曾治一胸痹心痛者，脉涩如刀刮，此血瘀阻络，心脉不畅。

予血府逐瘀汤加丹参，3剂痛减。

此案深谙欲通血脉，先复升降之圆机。 学生问曰：临证见瘀血发热，桃核承气汤与大黄䗪虫丸如何分层？ 林师答曰：二者之别，首辨瘀热之新久与形质损伤： 桃核承气汤治新瘀化热，其发热为日晡潮热，兼腹满便秘，因热与血结初成，病势较急； 大黄䗪虫丸治干血郁热，其发热为暮热早凉，兼肌肤甲错，因瘀血日久耗阴，形质已伤。

方中地黄、芍药滋阴养血，䗪虫、水蛭攻瘀，乃缓中补虚之剂。

曾治一结核性腹膜炎发热者，舌紫绛无苔，投大黄䗪虫丸制丸缓服，月余热退。

此因干血致热非急攻可解，必润化并行。 学生问曰：师言瘀血兼水停，当归芍药散与桂枝茯苓丸皆治血水同病，如何抉择？ 林师答曰：此问涉血病及水之奥义！

二方之别，在血水孰主孰从： 当归芍药散治血虚水盛，其证腹痛绵绵、小便不利，因血虚不能运水，病在太阴血分。

方中归芎芍补血，苓术泻利水，如疏浚河道； 桂枝茯苓丸治血瘀水停，其证癥积漏下、腹中痞块，因瘀阻气化，水湿内生。

方中桂苓化气，桃丹消瘀，如破冰行舟。

我曾治一卵巢囊肿者，带下清稀、腹冷痛，投当归芍药散合吴茱萸，10剂囊减。

此因血虚生寒非攻瘀可解，必温养以化水。 结语：活血化瘀类方治血瘀，犹如治水之工，或开闸泄洪（桃核承气汤），或凿冰通渠（下瘀血汤），或疏浚河道（桂枝茯苓丸）。

跟师者当于舌紫脉涩中细察瘀热燥湿，于桃仁大黄间深究攻补尺度。

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